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内科・小児科 診療科目

インフルエンザ予防接種予診票ダウンロード(令和3年/2021年)

インフルエンザ予防接種(令和3年10月20日(水)から令和3年12月28日(火))

 

インフルエンザの予防接種をご希望の方は、「インフルエンザワクチンの接種について」(このページの最下段に記載)をご確認後、予診票を印刷して接種当日に持参してください。予診票は当院にもありますのでそれを利用されても結構です。
※「インフルエンザワクチンの接種について」は必ずご一読ください.

今シーズンは令和3年10月20日(水)から令和3年12月28日(火)までを予定しております。平日はいつでも接種可能ですが、土曜日の午後はインフルエンザワクチンのみを集団で接種いたしますので待ち時間はほとんどなしで接種可能です。電話での予約をお願い申し上げます。

接種御希望の方は必ずあらかじめ電話等で予約の上、御来院ください。

11月06日(土):14時半~16時

11月13日(土):14時15分~15時45分

11月20日(土):13時半~15時

11月27日(土):13時半~15時

12月04日(土):13時半~15時

12月11日(土):13時半~15時

問診票は65歳以上の方は当院であらかじめ受け取って頂くことができます。

65歳未満の方はホームページよりダウンロードされるか、または直接御来院していただければお渡しいたします。

予診票をダウンロード(PDF版)

印刷してご自身でご記入いただく場合

予診票をダウンロード(Word版)

お使いのパソコンでご記入したい場合