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内科・小児科 診療科目

インフルエンザ予診票ダウンロード(2022年度冬期~)

インフルエンザ予防接種(令和4年10月15日(土)から令和4年12月28日(水))

 

インフルエンザの予防接種をご希望の方は、「インフルエンザワクチンの接種について」(このページの最下段に記載)をご確認後、予診票を印刷して接種当日に持参してください。予診票は当院にもありますのでそれを利用されても結構です。
※「インフルエンザワクチンの接種について」は必ずご一読ください.

今シーズンは令和4年10月15日(土)から令和4年12月28日(水)までを予定しております。

電話での予約をお願い申し上げます。

接種御希望の方は必ずあらかじめ電話等で予約の上、御来院ください。

問診票は65歳以上の方は当院であらかじめ受け取って頂くことができます。

65歳未満の方はホームページよりダウンロードされるか、または直接御来院していただければお渡しいたします。

予診票をダウンロード(PDF版)

印刷してご自身でご記入いただく場合

予診票をダウンロード(Word版)

お使いのパソコンでご記入したい場合